INSCRIPCION
CAMPAMENTO
C/Calvario, 19
38290-LA ESPERANZA
Tlf: 922 297238-Fax: 922 203847
Email: quimpi@quimpi.com
 www.quimpi.com
DEL    AL   DE   AÑO
NOMBRE:  
APELLIDOS:
FECHA DE NACIMIENTO:
DOMICILIO:
C. POST
 TFNO  
 MOVILES
 E´MAIL:
Si padece  de algún problema de salud (alérgico, respiratorio, óseo, cardiaco…), indicar tratamiento:
Observaciones: 
Se adjunta fotocopia de la Tarjeta de la Seguridad Social.
Se adjunta fotocopia del ingreso en la C.C.C. 2065 0042 93 3000050163

La firma del presente  impreso da por hecho que el firmante AUTORIZA y tiene conocimiento
de que su hijo/a   ha sido  inscrito en el  Campamento, así como el lugar y la fecha de celebración del mismo.
Nombre:
D.N.I.:
Fecha:
 Firma del padre, madre o tutor:
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